李非医生的科普号

肩袖撕裂是目前肩关节疾病中最常见的损伤，约占肩疼患者的70%。巨大肩袖撕裂一般指撕裂范围超过5cm或受累肌肉超过3种的撕裂，因为撕裂范围大，受累肌肉多，无论从手术方案制定还是手术技术难度上均是肩袖手术中最具有挑战的，特别是对多部分软组织在镜下进行组织松解和调节平衡。一年前，1名81岁的老年女性S某，因为肩膀抬不起来找到李非医生，经过详细询问病史后得知她肩膀一直都不舒服，听周围人说是“肩周炎”，可以甩膀子或者爬墙治好就坚持甩膀子爬墙，虽然疼的越来越厉害了但是还咬牙坚持。结果甩了半年之后症状没有改善反而加重了，最后肩膀一点也抬不起来了这才到医院找医生。通过进行体格检查后认为应该是肩关节最常见的损伤——肩袖损伤（如图1），为了明确损伤范围进行了核磁共振检查，核磁显示S女士是一个累及范围超过5cm的巨大肩袖撕裂并回缩严重（如图2）。 图1. 巨大肩袖损伤模式图图2. 此例损伤的核磁共振图像这种巨大撕裂发生在一名81岁老人身上无疑是非常不幸的，考虑到老人对改善生活的迫切要求和具体的经济情况，李非医生决定为患者进行全关节镜下手术治疗。这个手术的难点在于首先要把撕裂短缩的肌腱群分离松解出来，以保证能够无张力或低张力的拉回到之前的骨骼止点上；其次要能够以恰当的力量将肌腱固定在骨骼表面并保证其能重新长牢，这又涉及到固定肌腱力量掌控和骨床的准备，缝线的力量会影响肌腱的血供过大过小都不行，骨床打磨程度会影响肌腱附着的牢固度，太浅附着不好太深固定锚钉容易拔出；最后要有个体化的康复指导，活动早了肌腱没长牢会再撕裂，活动晚了容易发生肩关节的粘连影响最终功能。综合这些原因，巨大肩袖的全关节镜手术治疗对术者的手术技巧和经验要求很高，因此被誉为肩袖修复手术中的王者之冠。经过充分准备后，2019年5月18日李非医生为S女士进行了手术（术中所见如图3），手术耗时2小时，术后第二天S女士即出院回家休养，之后李非医生对S女士进行了为期1年的康复指导和追踪回访。2020年6月17日，术后1年多的S女士来到李非医生门诊，展示了良好的肩关节活动（录像1）。至此，我们可以认为此例81岁老年女性的巨大肩袖全关节镜下手术是成功的。图3.关节镜手术术中所见及修复结果图巨大肩袖的修复问题一直都是肩关节疾病治疗的热点和难点，81岁高龄患者巨大肩袖的全关节镜下手术治疗更是非常具有挑战性和技术性的一个少见病例，此次手术的成功可以说明我的治疗团队在肩关节疾病关节镜治疗中，无论是诊疗方案制定还是具体手术技术执行，以及麻醉配合和运动康复团队的康复指导都已形成成熟体系。

关节镜微创手术是一种使用电视辅助手段和一系列特殊的手术器械为特征的新兴外科技术，手术器械经小切口进入治疗部位，在关节镜的监视下完成常规的手术目的，与传统的切开手术相比具有术野清晰，对周围组织损伤小术后恢复快的特点。那么这个所谓的微创到底有多“微创”呢？下面我给大家举个例子！2019年C先生因为车祸大腿骨的远端发生了严重的粉碎骨折，在清华一附院创伤骨科梁杰副主任医师的精心治疗下不仅保住了小腿，而且骨折愈合的非常良好，膝关节功能也逐步恢复了正常。术后1年，C先生再次找到梁主任，希望能把固定骨折的金属内固定物取出来。取骨折内固定物最容易想到的方法就是沿着原来的手术切口切开皮肤软组织，把金属内固定物暴露后取出。这样做的问题是：螺钉位于膝关节内部，暴露螺钉需要切开很多关节周围的软组织才能看清螺钉的位置，创伤较大，术后患者恢复较慢。骨科李非副主任医师主要负责运动医学关节镜手术的工作，经过与梁主任共同分析后认为固定骨折远端的4枚螺钉和髓内钉入口的位置都可以通过膝关节镜清晰观察到，这就为进一步取出螺钉创造了条件。而膝关节镜的手术创口只有5mm左右，对关节周围软组织的干扰极小，对患者的术后恢复非常有利。与患者达成一致后，手术如预期计划进行的非常顺利：因为软组织损伤微小，手术视野中看不到出血，平时几个毫米大小的螺钉帽在关节镜下连上面轻微的金属划痕都清晰可见（如图1），这种情况下将取出器械插入螺钉简直易如反掌。最终，通过3个不到5毫米的关节镜手术操作通路并结合2个图1：肉眼直视下的螺钉（图1.A）和关节镜视野下的螺钉（图1.B） 关节镜画面可以看到螺钉上细小的划痕螺钉取出口，整个手术在关节镜视野下将所有金属内固定物顺利取出（如图2）。图2：通过关节镜视野在极小创伤下取出的所有金属内固定物而相对于之前骨折手术180毫米的切口，取出4枚分布在关节内长70毫米的金属螺钉的切口不到10毫米，缩小近20倍（如图3），对术后患者的快速恢复非常有益！图3：手术原切口与关节镜切口比较 图3.A 为原切开手术瘢痕，因患者骨折粉碎严重，手术创伤相对较大，长约180mm；图3.B为关节镜下取出4枚70毫米螺钉的创口，长约10mm外科技术日新月异，现在的“手术”和几年前的手术已经大不相同，关节镜“微创”手术视野清晰创伤小，可以快速安全地解决肩、膝、髋、踝的关节问题，希望广大患者不要因为对手术技术本身产生顾虑而耽误治疗！

C大姐十多年前生孩子的时候落下了糖尿病的毛病，平时一不注意血糖就上上下下，整个人大汗淋漓。不仅如此，最近这几年家里长辈年纪大了，需要人照顾，家务一多就发现右肩膀酸困酸困的，而且活动越来越困难，刚开始梳头洗脸受影响，现在连刷公交卡、提裤子、给人递个东西都困难，最主要还是照顾老人时，有劲使不上。C大姐也去医院看过，医生说，你这个是肩周炎，回去甩甩膀子能自己好的。说起来简单，做起来就没那么容易了，C大姐回去练来练去还是不解决问题，换个医院医生也是这么说，渐渐地C大姐也就不抱什么希望了，既然大家都这么说，就老老实实等着吧。可是家里老人需要照顾，这个难题是活生生摆在面前的，特别是老人生病的时候，一来二去她自己血糖控制不好又住院了。管她的主治刘大夫是个好学习有责任心的人，经常听我宣传肩疼不是肩周炎就推荐C大姐找我检查一下。我检查了C大姐肩膀几个方向的活动范围，确实是自己动也动不了，别人掰也费劲。肩关节的核磁共振影像和X线检查上没有其他明显的损伤，血液方面的检查排除了风湿、结核等其他问题，肌电图排除了神经的问题。综合这些检查结果，最后我告诉C大姐，她得的确确实实是“肩周炎”，不过更规范的名称叫做冻结肩，仅占到肩部疾病不足5%，但是在糖尿病患者中的发病率是常人的10倍，所以她很大原因可能是因为血糖高所导致。这种情况下肩关节周围的关节囊和韧带会发生炎症反应，软组织增厚充血并滑膜增生，引起关节活动受限制。 A B图1：同样的解剖位置下，图A为正常肩关节，图B为冻结肩滑膜增生关节囊增厚如果冻结肩的诊断非常明确，可以根据症状给予药物改善症状。而且这种疾病是可以自的愈，平均恢复时间36周至96周不等。C大姐一听觉得很失望，绕了一圈还是和其他医生说的一样，她问我就没有什么办法能快点么？我说如果确实特别迫切可以考虑做个肩关节镜下冻结肩松解术。C大姐一听就更傻眼了，这还得做手术了！？我接着给她介绍肩关节镜手术是通过3至4个5毫米左右的孔道来治疗肩关节疾病的技术，创伤小恢复快，如果确实很迫切想解决一下这个问题，也信任我们的技术，就试试吧！C大姐想了想，觉得自己家里这种情况干等着确实不是个办法，最后下决心把这个手术做了。做完手术的第二天，虽然还是有些不适，但是活动度确实有了很大改善，我教给她一些锻炼的动作之后，当天就出院回家休养了。等到1个月再见到她的时候活动度恢复的很好，精神状态也和以前大不一样了。图2：C大姐术前、术后第一天和术后1个月的活动度情况 其实真正冻结肩的患者在整个肩部患者中只占不到5%的比例，诊断需要鉴别排除一系列的肩部疾病、感染等其他有关的全身系统性疾病。而且再微创的手术也是有侵入性的治疗，这个病例中C大姐客观生活要求的迫切性是我建议她考虑这种治疗方式的最大原因。无独有偶，前两天在医院走廊里看到了抱着药品急匆匆走着的C大姐，简单问了一下现在的情况，家里的老人又生病了，她对自己现在的情况倒还比较满意。

前几天晚上值班的时候，突然来了一位大姐，眉头紧皱， 左边肩膀垂着一动也不敢动。缓了好几口气才说，这左肩膀突然一下就开始疼，像刀割一样，也没磕没碰的，这是怎么回事呢？当我尝试着想给大姐检查一下这个胳膊的时候，大姐吓的直往后躲：别，别，千万别碰！我说您这肩膀以前有过不舒服么？大姐回答说：有3、4年断断续续的不舒服，但是都能忍。听到这里，让我立刻想起来一个肩部比较常见的病，叫做冈上肌钙化，就是肌肉因为劳损的原因引起了钙盐在内沉积，钙盐刺激是引起这种剧烈疼痛的主要原因。这个病的初步诊断通过普通X线片的就可以。一会大姐拿着检查结果回来了，在肱骨头上偏后的地方果然有一团白白的东西。这可怎么办呢？我说您这个钙化非常大，建议做一个肩关节镜手术清理一下。大姐肩膀本来就疼够呛，再一听手术，眼泪吧嗒吧嗒就掉下来了，说我活这么大就输过3次液，这做手术得多可怕啊。我说您别担心，咱们先住院完善一下检查，这个是常见病，关节镜的手术切口非常小损伤也小，能很快缓解您的症状。大姐想了想，在孩子的支持下办了住院。做完了肩的核磁，我们确诊了是冈下肌钙化，这个肌肉是在冈上肌后面一块的肌肉，也是由于钙化灶刺激引起的疼痛。住院第二天就安排了肩关节镜手术，通过3处小切口，把里面像牙膏一样的钙化灶都清了出来，以及可能造成影响的骨性原因一并处理了。术后复查了X光片，原来那团白白的东西不见了，大姐的症状也明显缓解了，术后很快就出院了。大姐的痛苦解除了，不过位置在一个相对少见的地方。手术后我又仔细询问了大姐平时的活动，她也仔细回想了一下是否受过什么劳损，希望找到造成损伤的原因，不过很遗憾，最终没有得到明确的答案。大姐有吸烟的习惯，最后只能建议她控制一下吸烟的习惯。你看，医学就是这样。面对疾病，医生的能力是有限的，我们人类的眼界是有限的。拨开一层迷雾，又进入到了一层新的迷雾，我们医生任重道远，需要和我们的患者一起面对问题，搭肩前行！

很荣幸今天能够回到学校和学校X学院的老师同学一起交流运动损伤的问题，结束之后仍然像义诊一样有很多老师和同学提问，让我外表平静而内心澎湃，谢谢大家对演讲内容的认可。讲课之后的席间，老师们说起一会还要去遥远的实验室眼睛不眨的盯守1点到9点的任务，作为外科医生实在是不好意思说自己站台站了多久。每行每业都有各自的劳苦与辛酸！外科医生的手术像一场战争，我愿世间和平永驻，但为了保卫和平我不惜发动战争。勿兴不义之师，与同行共勉!

作为一个医生的技术核心是诊断，只有把患者痛苦的原因搞清楚了才谈的上如何治疗。经常给患者举的例子就是诊断好比咱出门旅游，先想好了去什么地方，再说是坐公交、坐地铁还是叫个出租车。连去什么地方都没搞清楚，患者花1分钱也是拿人家的钱往水里扔，打水漂的干活；医生看病，看的是患者的体验。没有人是靠着机器检查的结果看病的，永远围绕患者想解决的问题来展开思路，不要本末倒置。尤其外科医生，患者不是表演技术的舞台，手术像打仗，能不动手解决不动手，但是该出手时一定出手；想要赢得患者的信任就先要站在患者角度来体会他的痛苦是什么，然后一起合作来面对痛苦，是战友不是上下级。同时我也从不期望我遇到的所有患者都是和我气味相投；患者都是我的老师，感谢他们！感谢林老师对我的信任和理解，希望她在恢复健康的路上一切顺利！